Este estudio de cohortes prospectivo propone un modelo pronóstico para los pacientes con dolor torácico estable que discrimina adecuadamente la probabilidad de mortalidad coronaria a los 10 años. El modelo incluye variables clínicas fácilmente disponibles en la primera visita, como son la edad, el sexo y otros factores de riesgo cardiovascular, la etnia, las características del dolor, las alteraciones del ECG y la frecuencia cardíaca.
El dolor torácico es un motivo de consulta muy frecuente ante el cual hay que descartar un posible origen coronario. Varias herramientas y modelos han intentado estimar la probabilidad de enfermedad coronaria en los pacientes con dolor torácico para mejorar el proceso diagnóstico, pero ninguna de ellas aporta información sobre el pronóstico de estos pacientes.
Este estudio de cohortes prospectivo, llevado a cabo en 6 clínicas de dolor torácico de áreas urbanas y suburbanas del Reino Unido, incluyó 8.762 pacientes sin antecedentes de enfermedad coronaria que consultaron por dolor torácico con sospecha de posible angina, excluyendo los pacientes con síndrome coronario agudo. La edad media de la muestra fue de 56 años. El 52% eran hombres, el 24% fumadores, el 34% tenían hipertensión (HTA) y el 10.5% diabetes (DM2). El 22.8% de los pacientes presentó un dolor torácico de características típicas, el 58% atípicas y el 19.2% inespecíficas. En el 16.8% de los casos en detectaron alteraciones en el electrocardiograma (ECG), incluyendo alteraciones en el ritmo y la conducción, cambios en el segmento ST o la onda T, hipertrofia ventricular izquierda o ondas Q.
Durante los 10 años de seguimiento, se registraron 233 muertes de causa coronaria, con una tasa de 2.9 muertes por 1.000 habitantes y año. Se observó una fuerte asociación entre la mortalidad coronaria y la edad, el sexo, las características del dolor, el tabaquismo, la DM2, la frecuencia cardiaca y los hallazgos del ECG.
Con estos datos, los autores crearon un modelo predictivo de la mortalidad coronaria y cardiovascular a los 10 años, que incluyó todas las variables recogidas: edad, sexo, etnia, frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica y diastólica, tabaquismo, HTA, DM2, historia familiar de enfermedad coronaria, características del dolor torácico y hallazgos en el ECG. El modelo presentó una buena discriminación (estadístico C de 0.83). De los pacientes incluidos en el cuartil más alto o de mayor riesgo, 173 sufrieron una muerte coronaria, con un riesgo a 10 años del 8.7%, en comparación con los 60 pacientes del resto de cuartiles. Cuando el modelo se simplificó para incluir sólo los factores predictivos clásicos de Diamond-Forrester (edad, sexo y características del dolor) se observó una infraestimación del riesgo de mortalidad coronaria, especialmente en los pacientes con factores de riesgo reversibles.
A partir de este modelo predictivo, los autores crearon una calculadora de riesgo simplificada que está disponible en internet:
Calculadora predicitiva mortalidad cardiovascular
que permite estimar el riesgo de mortalidad coronaria y cardiovascular a los 10 años con los datos del paciente en la primera visita.
En atención primaria el pronóstico de los pacientes es un elemento importante en la toma de decisiones. Debemos ser conservadores con la interpretación de los resultados de este estudio, ya que está realizado en el ámbito hospitalario y en población nórdica, que presenta un riesgo cardiovascular más elevado que la nuestra. Sin embargo, confirma la relevancia de los datos clínicos en la evaluación y el pronóstico de los pacientes con dolor torácico y aporta una herramienta práctica que, en casos seleccionados, nos puede ayudar a identificar más adecuadamente aquellos con mayor riesgo de padecer enfermedad coronaria en el futuro.
docencia- CS.beniopa 