Nuevas recomendaciones para la enfermedad tromboembólica

Se acaba de publicar una actualización de la guía de tratamiento anticoagulante de la enfermedad tromboembólica realizada por CHEST

Antithrombotic Therapy for VTE Disease CHEST Guideline and Expert Panel Report

Se trata de una guía realizada siguiendo criterios explícitos de MBE y con sus recomendaciones basadas en el sistema GRADE (Recomendación Fuerte (Grado 1) y Recomendación Débil (Grado 2) basadas en estudios de calidad alta (Grado A), moderada (Grado B) y baja (Grado C).

En la actual publicación se actualizan las recomendaciones en los 12 temas revisados ​​en las anteriores guías, y se incluyen 3 temas nuevos.

A continuación resumimos aquellas nuevas recomendaciones relacionadas con la Atención Primaria:

1.- En pacientes con TVP de la pierna o TEP sin cáncer, se recomienda anticoagular durante los 3 primeros meses, recomendamos dabigatrán, rivaroxaban, apixaban o edoxaban frente de antagonista vitamina K (Grado 2B).

2.- En pacientes con TVP de la pierna o TEP con cáncer, se recomienda anticoagular durante los 3 primeros meses, recomendamos tratamiento con HBPM frente a antagonistas vitamina K o nuevos anticoagulantes (Grado 2C).

3.- En pacientes que reciben tratamiento anticoagulante durante mas de 3 meses no es necesario cambiar el tratamiento (Grado 2C).

4.- En pacientes con un primer episodio de TVP proximal o TEP, sin antecedentes quirúrgicos, con bajo o moderado riesgo de sangrado se recomienda la anticoagulación indefinida (Grado 2B), en caso de alto riesgo de sangrado se recomienda 3 meses de anticoagulación (Grado 1B).

5.- En pacientes con TVP o TEP, sin antecedentes quirúrgicos, que tengan que suspender la anticoagulación y no tengan contraindicaciones para el AAS, deberán recibir tratamiento con AAS. (Grado 2B).

6.- En pacientes con TVP aguda no se recomienda el uso de medias de compresión de manera rutinaria, para prevenir el síndrome post trombótico (Grado 2B).

7.- En pacientes con TVP y con bajo riesgo de TEP se recomienda tratamiento en domicilio o alta precoz, si las circunstancias familiares lo permiten. (Grau2B).

8.- En pacientes anticoagulados con antagonistas de la vitamina K (INR en rango) o con dabigatrán, rivaroxaban, apixaban o edoxaban (con cumplimiento terapéutico) y que presentan un enfermedad tromboembólica recurrente se recomienda cambiar a HBPM menos temporalmente (Grado 2C).

9.- En pacientes anticoagulados con HBPM (con cumplimiento terapéutico) y que presentan un enfermedad tromboembólica recurrente se recomienda aumentar la dosis de HBPM entre un 25%.

Estudio BENIARA2

A continuación se expone un resumen de  la comunicación presentada en la 21ª Reunión Nacional de la Sociedad Española de Hipertensión (SEHLEHLA) realizada en Valencia del 9 al 11 de marzo.

Son los resultados del estudio realizado en nuestro centro de Salud.

INTRODUCCIÓN

Existen múltiples estudios que demuestran la capacidad de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) para disminuir la presión arterial (PA) en todos los grados de hipertensión arterial (HTA). Así como numerosos estudios donde se demuestra que los ARA-II ocasionan descensos similares a los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA). Hoy día es un tema de debate la elección entre los IECA y los ARA II. Ante el aparente aumento de prescripción de ARA-II frente a los IECA, sin una base coste-eficiente detrás, se plantea este estudio.

OBJETIVO

Conocer las características de los factores asociados a la prescripción de los ARA-II y su grado de control tensional.

DISEÑO Y MÉTODOS

-TIPO: Estudio descriptivo, transversal y retrospectivo en un centro de salud urbano, con pacientes diagnosticados de HTA que reciben tratamiento con un ARA-II.

-VARIABLES: edad, sexo, antecedentes personales, toma previa de IECA y motivo de retirada, tipo de ARA-II prescrito y facultativo prescriptor,otros antihipertensivos asociados, grado de control tensional.

RESULTADOS

De 4601 pacientes tenemos 1144 pacientes con HTA (un 25%).

De estos pacientes, 477 llevan prescrito un ARA-II (42%). Llevan prescrito un IECA 331 pacientes (29%).

De los pacientes hipertensos en tratamiento con ARA-II estos fueron los resultados:

Edad media 70 ± 11,5 años. Hombres 50%. Antecedentes de dislipemia 63%, diabetes 38%, cardiopatia isquémica 15%, ERC 13%, insuficiencia cardiaca 7% y AVC 4%.

El 25% habian tomado previamente un IECA, habiendose cambiado este por un ARA-II en un 67% por mal control tensional,en un 12% por tos, en un 4% por alergia y en un 17% sin ninguna causa documentada.

El 75%  iniciaron directamente tratamiento con ARA-II.

Es mas prescrito por el médico de familia (70%), seguido de cardiologo (5%) y nefrologo (4%). Hay un 18% de pacientes donde no consta quien lo prescribió.

El mas prescrito a nivel global es valsartan (26%), seguido de olmesartan (25%), candesartan (14%).Por especialidades, el médico de familia prescribe mas valsartan y olmesartan (52%), el cardiologo prescribe mas olmesartan (77%), mientras que el nefrologo prescribe mas valsartan (74%).

En asociación se dan mas frecuentemente con diureticos (53%), calcioantagonistas (26%) y betabloqueantes (20%).

En cuanto a control de tension arterial controlan el 68% de nuestros pacientes con cifras inferiores a 140/90mmHg.

Por farmacos presentamos mejor control tensional con telmisartan (85% de los pacientes tratados) y menor control con valsartan (55% de los pacientes tratados).

CONCLUSIONES

Tal como era esperable, a pesar de no haberse hallado evidencias de superioridad de los ARA-II frente a los IECA, existe una tendencia a prescribir de inicio en el paciente hipertenso este tipo de farmacos del tipo ARA-II, en detrimento de los IECA. En concreto en nuestro estudio solo tenemos documentado el haber iniciado un IECA y sustituido en el 25% de nuestros pacientes. Situación llamativa porque como ya hemos mencionado el coste de los ARA-II triplica en algunas ocasiones el de los IECA, además no aportar ninguna evidencia de superioridad y tener mucha mas experiencia clínica con los IECA.

A la hora de gestionar recursos públicos, deberiamos preguntarnos si realmente estamos destinando nuestros esfuerzos en elegir la terapia con mejor relacion coste-efectividad en nuestros pacientes.

Sesión 4-3-2016: Fibrilación auricular: prevención del ictus

Hoy el Dr. Ximo Juan, dentro de las sesiones formativas del centro, ha impartido la tercera charla sobre el tratamiento de la fibrilación auricular, tanto de esta como control del ritmo y frecuencia, como el no menos importante tratamiento preventivo del ictus.

Se recomienda tratamiento antitrombótico para prevenir tromboembolias para todos los pacientes con FA, excepto aquellos (tanto varones como mujeres) en riesgo bajo (edad < 65
años y FA sola) o con contraindicaciones.
La elección del tratamiento antitrombótico debe basarse en los riesgos absolutos de ACV/tromboembolia y hemorrágico y en el beneficio clínico neto para el paciente concreto.
La escala CHA2DS2-VASc se recomienda como medio para evaluar el riesgo de ACV en la FA no valvular.

A continuación se muestra la presentación

 

 

Con esta sesión se da por finalizada las sesiones formativas sobre los nuevos anticoagulantes orales dentro del programa formativo de las sesiones clínicas del centro de salud.

 

Hipertensión en diabético. ¿Que fármaco dar?

El American Diabetes Association (ADA) como diversas Guías de Práctica Clínica (GPC) como la del  American Society of Hypertension/International Society of Hypertension (2013) recomiendan prescribir en primera intención fármacos que actuen bloqueando el sistema renina-angiotensina (BSRA), sean bloqueadores del sistema conversor de la angiotensina (IECA) o de los receptores de la angiotensina  (ARA2) en los pacientes que con diabetes (DM) padecen hipertensión arterial (HTA). La GPC de la National Kidney Foundation-Kidney Disease  Outcomes Quality Initiative  en el capítulo de pacientes con DM y HTA en estadios 1-4 de la enfermedad renal recomiendan la utilización de IECA o de ARA 2, generalmente en combinación con algún diurético. Con todo, la GPC de la Society of Cardiology/European Society of Hypertension (2013)  y la octava entrega del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, recomienda cualquier clase de fármacos antihipertensivos en los pacientes con DM, aunque con preferencia los IECA o ARA2 si existiera presencia de proteinuria.

Estas aparentes contradicciones irían a la par de un hueco en la evidencia que este estudio en forma de metaanálisis intenta llenar. Unas evidencias que tendrían diferentes objetivos, fueran en prevención cardiovascular o renal en pacientes afectos de DM.

Para ello se hizo una búsqueda en  PubMed, Embase, y en la Cochrane y otras bases de datos secundarias sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) hasta diciembre del 2015 que estudiaran los fármacos  IECA y ARA2 en pacientes con DM o pacientes con intolerancia a la glucosa ((ITG). Estos tenían que cumplir que se compararan con otros fármacos antihipertensivos  en pacientes con DM o ITG y que la cantidad de pacientes incluidos en los ECA no fuera menor de 100 con un seguimiento de al menos un año. Se excluyeron las cohortes que estudiaran su efecto sobre la insuficiencia cardíaca (ICC), dado el conocido efecto beneficioso de estos fármacos sobre esta patología. Los objetivos fueron muerte, muerte cardiovascular (MCV), infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vásculocerebral (AVC), revascularizació, enfermedad renal terminal, eventos cardiovasculares mayores (ECV), y retirada de medicación debido a efectos adversos graves.  En el análisis se compararan los ARA2 y los IECA con otros agentes antihipertensivos (diuréticos, betabloqueantes, calcioantagonistas). 

Al final, tras la identificación de los estudios se introdujeron 19 ECA en el análisis, que cumplieron los criterios de inclusión, y que correspondió a 25.141 individuos con DM o 95.910 pacientes por año de seguimiento. Cuando se comparó con otros antihipertensivos los  BSRA tuvieron un riesgo parecido de muerte, riesgo relativo (RR) 0,99 (IC 95%  0,93 a 1,05), de MCV RR 1,02 (IC 95% 0,83 a 1,24), de IAM RR 0,87 (IC 95% 0,64 a 1,18), de angina de pecho RR 0,80, (IC 95% 0,58 a 1,11), de AVC RR 1,04 (IC 95% 0,92 a 1,17), en ICC RR 0,90 (IC 95% 0,76 a 1,07), y en las revascularización RR 0,97 (IC 95% 0,77 a 1,22). 

A su vez tampoco hubo diferencias en los resultados finales de enfermedad renal de la enfermedad renal terminal RR 0,99 (IC 95% 0,78 a 1,28).Según este metaanálisis en las personas con DM con HTA  no existirían diferencias en resultados cardiovasculares, finales renales y en la mortalidad entre la utilización de BSRA u otros antihipertensivos, fueran tiazidas, calcio antagonistas, o betabloqueantes. 

Estas conclusiones, irían en contra de la idea extendida de la superioridad de los BSRA frente a otros antihipertensivos en el tratamiento de la HTA en el paciente con DM y reforzarían las recomendaciones de las GPC  de la European Society of Cardiology/European Society of Hypertension y del octavo  Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.

Bangalore S, Fakheri R, Toklu B, Messerli FH. Diabetes mellitus as a compelling indication for use of renin angiotensin system blockers: systematic review and meta-analysis of randomized trials. BMJ. 2016 Feb 11;352:i438. doi: 10.1136/bmj.i438.